様式第１号（別表関係）
年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地及び名称並びに代表者の氏名
連絡先（電話番号）

町産木材利用住宅等施工業者登録届

紫波町町産木材利用住宅等建築奨励事業エコビークーポン券交付要綱第４第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
（ フ リ ガ ナ ）
事　業　所　名	

所在地	〒
	
事業所の代表者氏名	
	
主に担当者となる方の
職及び氏名	
	
連絡先（電話番号）	
	
建築に関する町産木材
の入手方法等
※町産木材の入手方法、製材の方法等について記入願います。	

	

登録番号
※記入しないで下さい。		

（Ａ４）